Нейрохирургия позвоночника и спинного мозга // Хирургия интрамедуллярных опухолей
ХИРУРГИЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ
Особенности хирургической техники при интрамедуллярных опухолях спинного мозга
Опухоли интрамедуллярной локализации составляют около 4% от общего числа новообразований центральной нервной системы. При этом где-то 80%-90% приходится на эпендимомы и астроцитомы. Намного реже выявляются ганглиомы, олигодендроглиомы, гемангиобластомы, метастатические поражения и некоторые другие варианты.
Хирургическое вмешательство, выполняемое с целью устранения такого рода опухолей, проводится под эндотрахеальным наркозом. Пациент находится либо в положении на животе, либо на боку. При этом целесообразно выполнение интраоперационного исследования вызванных моторных и соматосенсорных потенциалов на основных этапах удаления новообразования для контроля объёма осуществляемой резекции. При их изменении удаление опухоли прекращают.
Доступ производят через срединный разрез кожных покровов и подлежащих мягких тканей, скелетируют остистые отростки и дужки позвонков с обеих сторон. В каудальном направлении делают ламинэктомию, начиная от верхнего уровня опухоли, установленном при магнитно-резонансной томографии с контрастированием. Если имеется необходимость в выполнении обширной ляминэктоми, ввиду высокой частоты развития спинальной деформации после неё, проводят резекцию дужек единым блоком и затем делают реконструкцию дефекта.
Миелотомия, как правило, осуществляется по задне-срединной линии, которая может быть установлена посредством верификации срединной точки между дорсальными корешками с каждой стороны (так как спинной мозг при наличии объёмного процесса нередко ротируется). В идентификации срединной линии помогают также выходящие из неё крупные вены. Срединные сосуды пиальной оболочки коагулируются малым током, саму же её стараются рассечь в безсосудистой зоне.
После миелотомии, выполненной на протяжении всей опухоли, производят разведение задних столбов, используя диссектор или микропинцет. В первую очередь новообразование удаляют в месте максимального утолщения спинного мозга. Причём сначала определяют ростро-каудальное распространение опухоли, от которого также зависит и протяжённость выполняемой миелотомии.
Очень важным этапом является получение биопсийного материала для срочного гистологического исследования. В ряде ситуаций, к примеру, при верификации злокачественной астроцитомы, не имеющей чётких контуров, вся операция вполне может ограничиться проведением эксплоративной (диагностической) ляминэктомии. Нередко даже один внешний вид опухоли характеризует её гистологическое строение, определяя дальнейшую тактику её удаления. Так, эпендимомы имеют красновато- или буровато-серую окраску, мягкую консистенцию, изредка блестящую поверхность и нередко довольно хорошо отграничены от окружающего их мозгового вещества.
Опухоли малых размеров стараются удалять одним-единственным блоком после коагуляции питающих сосудов, вросших в спинной мозг. Большие новообразования устраняют посредством кускования, артерии их идентифицируют и пересекают. Применение электрокоагуляции в этом случае следует ограничивать. Предпочтение отдаётся щадящим методам гемостаза: различным гемостатическим материалам, орошению физиологическим раствором. Важно удалить опухоль в полном объёме, исключив её рецидивирование. Полнота иссечения патологических тканей контролируется тщательной ревизией ложа новообразования, особенно в области его полюсов.
Закрытие раны начинают с наложения швов на твёрдую мозговую оболочку. Если производится незначительное удаление новообразования, может использоваться её пластика, для которой более предпочтительна собственная широкая фасция или синтетическая оболочка затем послойно ушиваются мышцы, апоневроз, потом подкожная клетчатка, кожа.
(495) 740-58-05 - бесплатная консультация по операциям на позвоночнике в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
